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Aide à la complémentaire santé

L'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (A.C.S.) ouvre droit à une déduction sur votre cotisation auprès de votre organisme de protection complémentaire. Vous bénéficiez également de la dispense d'avance de frais lors de vos consultations médicales réalisées dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
Cette aide concerne les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire.

Faciliter l'acquisition d'une complémentaire santé

La demande d'aide pour une complémentaire santé se fait soit via le même formulaire que la demande de C.M.U complémentaire (formulaire n° S 3711d), soit via le formulaire « Aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3715). Aucun document supplémentaire n'est à remplir auprès de votre caisse d'Assurance Maladie.

Si vos ressources dépassent le plafond fixé pour l'attribution de la C.M.U. complémentaire, dans la limite de 20 %, vos droits à l'aide pour une complémentaire santé seront examinés.
Par exemple, votre foyer est composé d'une personne, vous êtes résidant en métropole et vos ressources sont supérieures à 626,75 euros par mois : vous n'avez pas droit à la C.M.U complémentaire. Néanmoins, si vos ressources demeurent inférieures à 752,08 euros, vous pouvez bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé. Le montant annuel du chèque santé est de 100, 200, 350 ou 500 euros, selon votre âge. Déduction sur votre cotisation et dispense d'avance de frais.

L'aide pour une complémentaire santé (A.C.S) vous donne droit à :

- Une attestation-chèque (par individu composant le foyer et selon son âge) à faire valoir auprès de votre complémentaire santé actuelle ou de celle que vous choisirez librement et à titre individuel;
- La dispense de l'avance de frais sur la partie prise en charge par l'Assurance Maladie lors de vos consultations médicales, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. La dispense d'avance de frais vous êtes accordée même si vous décidez de ne pas choisir un organisme de protection complémentaire.
Vous devez présenter l'attestation de dispense d'avance de frais au professionnel de santé que vous consultez, accompagnée de votre carte Vitale. Cette dispense d'avance de frais est valable dix-huit mois à compter de l'émission de votre attestation-chèque.

Les conditions pour en bénéficier

Il existe trois conditions pour bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé : être en situation régulière, résider en France de façon stable depuis plus de trois mois et percevoir des ressources comprises entre le plafond d'attribution de la couverture maladie universelle (C.M.U.) complémentaire et 20 % au-delà, selon la composition de votre foyer.

Conditions de résidence stable et régulière

Pour bénéficier de l'aide pour une complémentaire, vous devez résider en France (métropole ou départements d'outre-mer) de façon stable, c'est-à-dire de manière ininterrompue depuis plus de trois mois.
Vous pouvez justifier de votre résidence stable de plus de trois mois par les moyens suivants : trois quittances mensuelles successives de loyer, deux factures successives d'électricité, de gaz ou de téléphone, un bail signé de plus de trois mois, etc.
Les personnes sans domicile fixe, ou vivant dans un habitat mobile ou très précaire, doivent au préalable élire domicile auprès d'un Centre communal d'action sociale (C.C.A.S.) ou d'une association agréée, afin d'obtenir une attestation de domiciliation. Cette procédure est gratuite.

Conditions de régularité et droit au séjour

- Si vous êtes de nationalité étrangère, hors Espace économique européen (E.E.E.) et Suisse, vous devrez justifier que vous êtes en situation régulière au moyen de votre carte de séjour ou de tout document attestant que vous en avez fait la demande auprès de la préfecture : récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture etc.
- Si vous êtes de nationalité étrangère, hors E.E.E. et Suisse, et en situation irrégulière, vous ne pouvez pas bénéficier de l'Aide pour une complémentaire santé. Vous pouvez, en revanche, demander à bénéficier de l'Aide médicale de l'état (A.M.E.).
- Si vous êtes ressortissant de l'Espace économique européen (E.E.E.) ou de la Suisse et que vous êtes « inactif », vous devez être couvert par une assurance maladie et disposer de ressources suffisantes (équivalentes au montant du revenu minimum d'insertion ou de l'allocation de solidarité aux personnes âgées ASPA). Vous ne pouvez donc pas bénéficier de l'aide pour une complémentaire santé.

ATTENTION: le terme « inactif » vise les personnes qui, n'ayant ni le statut de pensionné (vieillesse, invalidité, rentiers accident du travail, maladie professionnelle), ni celui d'étudiant (âgé de moins de 28 ans), s'installent en France, sans y exercer d'activité professionnelle et sans pouvoir justifier d'une protection sociale à quelque titre que ce soit.

Liste des états membres de l'Espace économique européen (E.E.E.) :

- les vingt-sept états membres de l'Union européenne (U.E.) : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, France, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède.
- et trois états membres de l'Association européenne de libre-échange (A.E.L.E.) : Islande, Liechtenstein, Norvège.

Dispense des conditions de stabilité de résidence

Vous n'avez pas à justifier de votre résidence stable de plus de trois mois si vous êtes dans l'une des situations suivantes :
- personne inscrite dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique;
- bénéficiaire du Revenu de solidarité active (R.S.A.);
- bénéficiaire de prestations familiales;
- bénéficiaire d'un revenu de remplacement : allocation chômage UNEDIC, allocation d'insertion, allocation de solidarité spécifique, allocation spécifique d'attente, indemnisation des régimes particuliers;
- affilié à un régime obligatoire de Sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois;
- inscrit à un stage de formation professionnelle pour une durée supérieure à trois mois;
- bénéficiaire d'une aide à l'emploi pour la garde des jeunes enfants;
- bénéficiaire d'allocations aux personnes âgées (allocation de solidarité aux personnes âgées, etc.);
- bénéficiaire d'une allocation de logement ou de l'Aide personnalisée au logement (A.P.L.);
- bénéficiaire de prestations d'aide sociale;
- demandeur d'asile, y compris de l'asile territorial, demandeur du statut de réfugié, personne admise au titre de l'asile ou reconnue réfugiée.

Plafond des ressources du foyer au 1er juillet 2013

Les ressources prises en compte pour bénéficier de l'aide sont celles des douze mois civils précédant votre demande. Ainsi, pour une demande en octobre 2013, vous devez mentionner vos ressources perçues du 1er octobre 2012 au 30 septembre 2013.

À NOTER: Pour avoir droit à l'aide pour une complémentaire santé, il va de soi qu'il ne faut pas avoir droit à la C.M.U. complémentaire.

L'article D. 861-1 du code de la sécurité sociale, pris en application de l'article L. 861-1 du même code, fixe le montant du plafond annuel de revenus à ne pas dépasser pour l'accès à la CMU complémentaire. Toutes les ressources, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande sont prises en compte, exceptées celles mentionnées à l'article R. 861-10 du code de la sécurité sociale. Pour l'octroi de l'aide complémentaire santé, les ressources doivent être comprises entre le plafond de la CMU complémentaire et celui-ci majoré de 35 % (article L.863-1 du code de la sécurité sociale). Le plafond d'attribution de l'AME est identique à celui de la CMU-C (article L.251-1 du code de l'action sociale et des familles).

Barème CMU-C, ACS et AME au 1er juillet 2013 (en euros)


Métropole



DOM




Important : à propos des personnes ayant à leur disposition un logement à titre gratuit

Les personnes ayant à leur disposition un logement à titre gratuit (propriétaire, personne logée gracieusement) ou bénéficiant d'une aide au logement se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition familiale. Nbre de personnes Propriétaire


*Les moyennes mensuelles sont fournies à titre indicatif
(1) : montant du forfait logement du 1er janvier 2013 au 31 août 2013
(2) : montant du forfait logement du 1er septembre au 31 décembre 2013

REMARQUE : Ces montants sont applicables à compter du 1er juillet 2013, sous réserve de la parution du décret correspondant au Journal officiel.

Pour effectuer une demande d'aide pour une complémentaire santé, vous devez remplir le formulaire « CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), disponible sur notre site. C'est le même formulaire qui vous permet de solliciter la C.M.U. complémentaire. Vous joindrez à ce formulaire les pièces justificatives nécessaires et compléterez votre déclaration de ressources.

Attention : il faut remplir un seul formulaire de demande par foyer.

La demande d'aide pour une complémentaire santé concerne le demandeur, son conjoint ou son concubin ou son partenaire lié par un Pacte civil de solidarité (PACS), les enfants ou toute autre personne à charge de moins de 25 ans.

Une demande individuelle est possible pour :
- les conjoints séparés;
- les enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux;
- les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s'engageant sur l'honneur et par écrit à le faire l'année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale;
- les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) vivant sous le même toit que leurs parents, s'ils sont eux-mêmes parents ou s'ils vont le devenir;
- les mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l'Aide sociale à l'enfance (A.S.E.) ou de la Protection judiciaire de la jeunesse (P.J.J.) par l'intermédiaire de ces deux organismes.

Vos pièces justificatives

Pour faire une demande d'aide pour une complémentaire santé, imprimez et remplissez soit le formulaire « C.M.U. complémentaire et aide pour une complémentaire santé » (formulaire n° S 3711d), soit le formulaire "Aide pour une complémentaire santé" (formulaire n° S 3715).
Joignez les pièces justificatives suivantes ou leur photocopie lisible :
- un justificatif d'identité en cours de validité : votre pièce d'identité, passeport ou livret de famille mis à jour;
- un justificatif de résidence stable en France : trois dernières quittances de loyer, ou votre bail de plus de trois mois, vos deux plus récentes factures d'électricité ou de téléphone, un certificat d'hébergement. Les personnes sans domicile fixe, en habitat mobile ou très précaire joindront une attestation de domiciliation établie par le Centre communal d'action sociale (C.C.A.S.) ou une association agréée;
- si vous avez des personnes à charge : votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit, etc.
- si vous êtes déjà ou avez été inscrit à la Sécurité sociale : le numéro d'immatriculation figurant sur votre carte Vitale qu'il vous suffira de présenter à votre caisse d'Assurance Maladie;
- si vous êtes de nationalité étrangère (hors Espace économique européen et Suisse), vous devrez fournir un justificatif de séjour régulier en France : votre titre de séjour ou, à défaut, tout document attestant du dépôt d'un dossier de demande de titre de séjour auprès de la préfecture (récépissé en cours de validité, convocation, rendez-vous en préfecture..);
- les justificatifs de vos revenus : avis d'imposition ou de non imposition, bulletins de paie, attestions Assedic, revenus perçus à l'étranger ou versés par une organisation internationale, même s'ils ne sont pas imposables en France, etc.

Attention : si vous êtes ressortissant de l'Espace Economique européen (E.E.E.) ou de la Suisse et que vous êtes « inactif », vous devez être couvert par une assurance maladie et disposer de ressources suffisantes (montant du revenu minimum d'insertion ou de l'allocation de solidarité aux personnes âgées).

Complétez la déclaration de ressources et joignez l'ensemble des justificatifs de ressources : vos bulletins de paie, les attestations de l'Assedic, etc.

Votre déclaration de ressources

Sur votre déclaration de ressources, vous devez déclarer l'ensemble des ressources nettes perçues, en France et à l'étranger, par toutes les personnes de votre foyer au cours des douze mois civils précédant la demande, qu'elles soient imposables ou non : salaires, revenus non salariés (de l'année fiscale précédente), allocations de chômage, autres allocations imposables (veuvage, etc.), pensions, retraite et rentes, pensions alimentaires reçues, autres ressources (location de biens immobiliers, revenus d'épargne et de valeurs mobilières, etc.).
Vous devez déduire les pensions alimentaires que vous avez versées. Sont également examinées : les indemnités journalières, les allocations familiales, le montant de l'Allocation aux adultes handicapés (A.A.H.), vos indemnités si vous êtes en arrêt de travail pour maladie de longue durée, vos allocations Assedic si vous êtes en chômage total ou partiel au moment de la demande, l'Allocation de solidarité spécifique (A.S.S.), l'allocation d'insertion, les biens ou capitaux.
Si vous êtes propriétaire de votre logement, bénéficiaire d'une Aide personnalisée au logement (A.P.L.) ou hébergé gratuitement, cet avantage sera ajouté à vos ressources sous la forme d'un forfait logement. Il est calculé en fonction de votre situation.

à noter Des dispositions particulières sont applicables aux travailleurs non salariés et aux salariés agricoles. Pour plus d'informations, contactez votre caisse d'Assurance Maladie.

Le dossier dûment rempli et complété (avec vos pièces justificatives et votre déclaration de ressources) est à déposer ou à envoyer à la caisse d'Assurance Maladie dont dépend votre domicile ou votre adresse administrative.

Besoin d'aide pour compléter votre dossier ?

Si vous souhaitez bénéficier de l'Aide pour une complémentaire santé, vous pouvez demander une assistance à la constitution de votre dossier. Adressez-vous à votre caisse d'Assurance Maladie ou à l'un des organismes habilités à vous aider : le Centre communal d'action sociale (C.C.A.S.) de votre ville, un service social, une association agréée ou un établissement de santé agréé. Ces organismes pourront également transmettre votre dossier à votre caisse d'Assurance Maladie, avec votre accord.

Montant de l'aide et choix de l'organisme

Potentiellement, l'aide pour une complémentaire santé vise deux millions de personnes, possédant déjà ou non une protection complémentaire.

Attribution

Si vous remplissez les conditions d'accès à l'aide pour une complémentaire santé, votre caisse d'Assurance Maladie vous adresse une attestation-chèque (formulaire S3714) à faire valoir auprès d'un organisme complémentaire dans les six mois.
Chaque membre de votre foyer âgé de plus de 16 ans, bénéficiaire de l'aide, reçoit une attestation-chèque à son nom. Toute absence de réponse de l'Assurance Maladie dans un délai de deux mois suivant l'envoi de votre dossier signifie que votre demande d'aide pour une complémentaire santé a été refusée.

Recours

Si vous contestez un refus d'ouverture de droit à l'aide pour une complémentaire santé, il convient de saisir la Commission départementale d'aide sociale, dont l'adresse est mentionnée sur la notification de refus. Vous avez un délai de deux mois à compter de la décision de refus pour exercer ce recours.
En l'absence de réponse de votre caisse, rapprochez-vous de celle-ci afin de connaître les coordonnées de la Commission départementale d'aide sociale.Montant de votre déduction
Le montant de l'aide pour une complémentaire santé varie selon l'âge du bénéficiaire apprécié au 1er janvier de l'année en cours et est accordé par individu.

Montant de l'aide pour une complémentaire santé applicables à compter du 1er janvier 2013
Âge du bénéficiaire au 1er janvier Montant de l'aide
Moins de 16 ans 100 euros
De 16 à 49 ans 200 euros
De 50 à 59 ans 350 euros
60 ans et plus 500 euros

Ces nouveaux montants s'appliquent aux nouveaux contrats et aux contrats reconduits à compter du 1er Juillet 2013. Concrètement, pour une famille avec deux enfants à charge, par exemple, le montant total de l'aide versée sera de :
- 200 euros pour la mère de 45 ans;
- 350 euros pour le père de 52 ans;
- 200 euros pour le premier enfant de 20 ans;
- 100 euros pour le deuxième enfant de 10 ans.
Le montant de cette aide vient en déduction du montant annuel de la prime ou de la cotisation de votre couverture maladie complémentaire.

À NOTER : L'aide pour une complémentaire santé prend effet à la date de remise de l'attestation-chèque sur un contrat en cours ou à la date d'effet du contrat ou de l'adhésion pour un nouveau contrat.

Le service social de l'assurance maladie à votre écoute

Vous avez droit à l'aide pour une complémentaire santé ? Le service social de l'assurance maladie peut vous informer et vous accompagner dans vos démarches pour l'accès à vos droits et à vos soins.
Pour en savoir plus, contacter le service social de votre caisse régionale d'assurance maladie

Choix de l'organisme de protection complémentaire

Chaque bénéficiaire de plus de 16 ans peut choisir individuellement l'organisme qui gèrera sa complémentaire santé.
- Si vous êtes déjà affilié à un organisme (mutuelle, institution de prévoyance, société d'assurance), vous devez présenter l'original de votre attestation de droit au plus tard six mois après son obtention, pour obtenir la réduction sur votre cotisation ou prime.
- Si vous n'êtes affilié à aucun organisme de protection complémentaire, vous devez en choisir un, librement, dans le délai de six mois de validité de votre attestation et lui présenter l'original de votre attestation. Au-delà de ces six mois, vous devrez renouveler votre demande d'aide à une complémentaire santé.
Le contrat établi entre l'organisme complémentaire et vous doit :
- être responsable, c'est-à-dire qu'il ne doit pas, notamment, rembourser les sommes restant à votre charge en tant qu'assuré (exemple : participation forfaitaire d'un euro pour une consultation médicale);
- être individuel, sachant que les contrats collectifs à adhésion obligatoire (dans le cadre de votre travail) ne permettent pas de bénéficier du dispositif.

À NOTER : Votre organisme de complémentaire santé n'est pas obligé d'accepter les bénéficiaires de cette aide. Rien ne l'y oblige. Il vous faudra peut-être résilier votre contrat afin de bénéficier de la déduction auprès d'un autre organisme.

Le renouvellement annuel de l'aide n'est pas automatique.

Vous devez adresser à votre caisse d'Assurance Maladie une nouvelle demande d'aide deux mois avant l'échéance de votre contrat de complémentaire santé. Pour cela, remplissez soit le formulaire "Aide pour une complémentaire santé" (formulaire S 3715), et envoyez-le à votre caisse, accompagné des justificatifs demandés et d'un document rempli par votre organisme complémentaire précisant la date de fin de votre protection complémentaire.

En cas d'avis favorable, votre caisse d'Assurance Maladie vous adressera une nouvelle attestation-chèque ainsi qu'une nouvelle attestation de dispense d'avance de frais. N'oubliez pas de remettre à jour votre carte Vitale.

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