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 Votre véhicule possède t-il une carte grise française ? Oui  Non
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  INFORMATIONS AUTO
 La date d'obtention de votre permis auto
 Coefficient Bonus/malus (Auto) ex. 0.70
 Nombre sinistres responsables sur 36 derniers mois (Auto)
 Nombre sinistres Non responsables sur 36 derniers mois (Auto)
 
  VOS DECLARATIONS
 Êtes-vous actuellement assuré(e) pour une moto ? Oui  Non
 Êtes-vous actuellement assuré(e) pour une auto ? Oui  Non
 Coefficient Bonus/malus (Moto)  ex. 0.70
 Quel est le mois de votre échéance principale ?
 
  CONDUCTEURS SUPPLÉMENTAIRES
 Êtes-vous le titulaire de la carte grise (vous, votre conjoint ou vos parents) ? Oui  Non
 Êtes-vous le seul conducteur du véhicule à assurer ? Oui  Non
 
Vous pouvez désigner 1 conducteur supplémentaire. Ce conducteur doit appartenir
à votre famille et être titulaire du permis de conduire en rapport avec le véhicule assuré.
 
 Combien de conducteurs supplémentaires souhaitez vous déclarer ?
 
  1er CONDUCTEUR SUPPLÉMENTAIRE
 Votre lien de parenté Sa date de naissance
 Nom Prénom
 
 Le conducteur supplémentaire est-il titulaire du permis B depuis plus de 2 ans ou/et du permis A ou AL ? Oui  Non
 
Les questions suivantes s'adressent à vous et au conducteur que vous désignez au contrat :
 
 Nombre sinistres responsables sur 36 derniers mois (Moto)
 Nombre sinistres Non responsables sur 36 derniers mois (Moto)
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu une suspension du permis de conduire de plus de trois mois ou une condamnation pour conduite en état d'ébriété ?
Oui  Non
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu un contrat d'assurance auto ou moto résilié par un précédent assureur ?
Oui  Non
Utilisez-vous votre véhicule pour des transports rémunérés (ex: coursiers, taxis...)
Oui  Non
 
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