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ASSURANCE SANTE - CONDITIONS D'ADHESION A LA MUTUELLE SANTE :
Pour adhérer à la mutuelle, vous devez :
Être assuré à un régime de sécurité sociale français.
Avoir moins de 65 ans au jour de votre adhésion.
Ne pas être bénéficiaire de la CMU.
Ne pas être pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans le cadre, notamment des affections dites de longue durée (ALD30) ou d'une affection hors liste ou d'une polypathologie.
Sous réserve des délais de stage ci-dessous, toute souscription acceptée par la mutuelle prend effet le lendemain zéro heure du jour de sa réception, le cachet de la poste faisant foi.
Vous venez d'une autre mutuelle
Pas de stage sauf si le délai écoulé entre votre adhésion et la date de fin des prestations de votre ancienne mutuelle est supérieur à deux mois (dans ce cas, voir ci-dessous)
Vous n'étiez pas, précédemment, adhérent à une mutuelle
Dans ce cas, vos garanties ne prendront effet qu'après les délais de stage suivants :
- Accident : pas de stage, vous êtes pris en charge par la mutuelle dès votre adhésion.
- Prestations et participations : trois mois.
Cas particulier (maternité)
Dans tous les cas le versement par la mutuelle de la participation relative à la naissance est effectué après un délai de stage de douze mois dans la garantie choisie.
Les garanties de la mutuelle prennent en charge :
- Les actes médicaux et prescriptions médicales ou chirurgicales remboursés par la sécurité sociale à hauteur, au minimum, du ticket modérateur.
- Le forfait journalier pendant une durée de 60 jours par an.
- La franchise (actuellement 18 €) laissée à la charge des assurés sociaux dans le cadre d'actes médicaux ou chirurgicaux supérieurs à un montant fixé par décret (actuellement 91€ )
Les garanties de la mutuelle ne prennent pas en charge les conséquences financières dues au non respect du parcours de soins et en particulier :
- La majoration de participation de l'assuré en cas de non désignation d'un médecin traitant ou en cas de consultation d'un autre médecin sans prescription du médecin traitant.
- Les dépassements d'honoraires autorisés sur les actes cliniques et techniques réalisés par un spécialiste consulté sans prescription médicale du médecin traitant.
Sont par ailleurs exclus des prestations de la mutuelle :
- Les participations forfaitaire et franchises laissées à la charge des assurés sociaux
- Le dépassement des tarifs d'autorité pour les actes dispensés par des praticiens, cliniques ou établissements de soins non conventionnés.
- Les dépassements d'honoraires en cas de consultation psychiatrique ou de psychothérapie ainsi que le forfait journalier et la chambre particulière en cas d'hospitalisation psychiatrique ou neuropsychiatrique.
- Les médicaments dont le service médical rendu est considéré comme insuffisant par la Haute Autorité de Santé.
- Les actes et prescriptions (prothèses dentaires, orthodontie, actes d'auxiliaires médicaux etc.) dont la date de première proposition, de prescription ou d'exécution se situe avant la date d'effet de l'adhésion.
Les dépassements d'honoraires ou frais excédants les bases de remboursement de la sécurité sociale ne pourront être remboursés par la mutuelle que s'ils figurent sur le décompte de la sécurité sociale.
Le règlement par la mutuelle du forfait maternité, versé lors de l'inscription de l'enfant nouveau né dans les deux mois de sa naissance, exclut la prise en charge ou le remboursement par la mutuelle de toute autre prestation relative à l'accouchement proprement dit et notamment les dépassements d'honoraires et frais de chambre particulière.
La cotisation à la mutuelle est annuelle et le paiement mensuel sans frais est une facilité accordée par la mutuelle.
Les frais entraînés par un rejet de prélèvement dû à un défaut de provision sont imputables au sociétaire.
Le défaut de paiement entraîne la suspension des garanties de la mutuelle sans pour autant libérer le souscripteur des cotisations dues.
Les dossiers ouvrant droit aux prestations doivent, sous peine de forclusion, être présentés à la mutuelle dans le délai d'un an suivant la date d'établissement des volets de décompte par la sécurité sociale.
Sauf demande de radiation par le sociétaire effectuée au plus tard avant le 1er novembre de l'année civile en cours, l'adhésion à la mutuelle est renouvelée par tacite reconduction et sans autre formalité.
Toute demande de changement de garantie doit être formulée à la mutuelle avant le 1er novembre de l'année civile en cours.
Si le changement de garantie est accepté par la mutuelle, il prend effet à compter du 1er janvier de l'année civile suivante.
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