ASSURANCE SANTE - FICHES MUTUELLES : |
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COMPARATIF Mutuelle prend en charge, selon la garantie d'assurance complémentaire que vous avez choisie, les consultations et visites des médecins.
COMPARATIF Mutuelle a mis en place moteur de simulation. Il vous permettra de simuler vos remboursements sécurité sociale et mutuelle en fonction des honoraires réglés à votre médecin traitant. |
| Les trois catégories de médecins |
| - Les médecins de secteur 1 |
| Ils représentant environ les trois quarts des praticiens et respectent les tarifs de convention de la sécurité sociale. |
| - Les médecins de secteur II (honoraires libres) |
| Ils sont autorisés à dépasser les tarifs de convention et représentent environ un quart des praticiens. |
| - Les médecins de secteur III (environ 500 médecins) sont dit "hors convention" |
| Dans ce cas, la sécurité sociale base son remboursement sur un tarif dit "d'autorité" de 0,61€ ou 1,22 €. |
| Les tarifs et bases de remboursement des consultations |
| Vous trouverez le détail des tarifs des consultations et bases de remboursements de la sécurité sociale. |
Vous consultez votre médecin traitant :
(ou son remplaçant, ou un autre médecin en cas d’urgence ou hors résidence*) |
| Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé* |
| Généralise secteur 1 |
22 € |
22 € |
70 % |
14,40 € |
| Généralise secteur 2 |
Honoraires libres |
22 € |
70 % |
14,40 € |
| Spécialiste secteur 1 |
25 € |
25 € |
70 % |
16,50 € |
| Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 |
37 € |
37 € |
70 % |
24,90 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 |
Honoraires libres |
34,30 € |
70 % |
23,01 € |
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* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'aide médicale de l'état. |
| - Vous consultez un médecin correspondant pour un "suivi régulier" : |
Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé "médecin correspondant".
Deux situations peuvent se présenter :
- Votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers (exemple : un cardiologue), on parle alors de "suivi régulier".
- Votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste pour un "avis ponctuel". |
| Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé* |
Généraliste
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination |
25 € |
25 € |
70 % |
16,50 € |
Généraliste
- secteur 2 |
Honoraires libres |
22 € |
70 % |
14,40 € |
Spécialiste
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination |
28 € |
28 € |
70 % |
18,60 € |
| Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination |
41 € |
41 € |
70 % |
27,70 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 |
Honoraires libres |
34,30 € |
70 % |
23,01 € |
Cardiologue
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination |
49 € |
49 € |
70 % |
33,30 € |
Cardiologue
secteur 2 |
Honoraires libres |
45,73 € |
70 % |
31,01 € |
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| Vous consultez un médecin correspondant spécialiste pour un "avis ponctuel" : |
| Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Taux de remboursement |
Montant remboursé* |
Spécialiste
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination |
44 € |
44 € |
70 % |
29,80 € |
| Spécialiste secteur 2 |
Honoraires libres |
44 € |
70 % |
29,80 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination |
55 € |
55 € |
70 % |
37,50 € |
| Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 |
Honoraires libres |
55 € |
70 % |
37,50 € |
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| Hors du parcours de soins ( vous n'avez pas déclaré de médecin traitant et/ou vous consultez directement un spécialiste sans être orienté par votre médecin traitant ) |
| Médecin consulté |
Tarif |
Remboursement |
| Médecin généraliste
secteur 1 |
22 € |
50 % de 22 € - participation forfaitaire |
| Médecin généraliste
secteur 2 |
Honoraires libres |
50 % de 22 € - participation forfaitaire |
| Médecin spécialiste
secteur 1 |
de 27 à 32 € |
50 % de 25 € - participation forfaitaire |
| Médecin spécialiste
secteur 2 |
Honoraires libres |
50 % de 23 € - participation forfaitaire |
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| Exemple : Lorsque vous consultez directement un médecin spécialiste de secteur 1, vous pouvez payer jusqu'à 32 euros et vous êtes remboursé 14 euros. |
| Cas particulier des spécialistes en accès direct autorisé (gynécologues-ophtalmologues) |
| A - Vous avez déclaré votre médecin traitant : |
| Médecin consulté |
Tarif |
Remboursement |
Consultation pour suivi régulier*
secteur 1 ou 2 avec option de coordination |
27 € |
70 % de 27 € - participation forfaitaire |
Consultation en dehors du suivi régulier*
secteur 1 ou 2 avec option de coordination |
de 27 à 32 € |
70 % de 25 € - participation forfaitaire |
| Consultation pour suivi régulier* ou autre
secteur 2 |
Honoraires libres |
70 % de 23 € - participation forfaitaire |
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* Suivi régulier
- Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG .
- Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi du glaucome. |
| B- Vous n'avez pas déclaré votre médecin traitant : |
| Médecin consulté |
Tarif |
Remboursement |
| Consultation pour suivi régulier* ou autre secteur 1 |
de 27 à 32 € |
50 % de 25 € - participation forfaitaire |
| Consultation pour suivi régulier*ou autre secteur 2 |
Honoraires libres |
50 % de 23 € - participation forfaitaire |
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* Suivi régulier :
- Gynécologue : contraception, suivi de grossesse, dépistages périodiques, IVG.
- Ophtalmologue : prescription et renouvellement de lunettes, dépistage et suivi de glaucome. |
| PHARMACIE |
COMPARATIF Mutuelle réglera le pharmacien à votre place sur présentation à ce dernier de la carte santé de la mutuelle dans la plupart des pharmacies et pour tous les médicaments remboursables à 35%, 65% ou 100%.
Les taux de remboursement des médicaments par la sécurité sociale
- 100% pour les médicaments irremplaçables et coûteux.
- 65% pour les médicaments remboursés à vignettes blanches.
- 35% pour les médicaments dits de "confort" à vignettes bleues.
- 15% pour les autres médicaments à vignettes oranges.
- Dans le cas des médicaments pour lesquels il existe un générique, la sécurité sociale peut choisir comme base de remboursement le tarif forfaitaire de responsabilité correspondant au prix d'un générique.
- Par ailleurs, les pharmaciens peuvent désormais refuser le tiers payant aux personnes refusant la délivrance des génériques. Dans ce cas, les patients devront avancer l'argent des médicaments avant de se faire rembourser par la sécurité sociale.
- A noter : Depuis le 1er février 2007, l'assurance maladie rembourse, pour un montant maximum de 50 € par an et par bénéficiaire, les traitements par substituts nicotiniques (patchs, gommes, pastilles, inhalateur...).
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