Le tarif de convention

Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste est fixé à 22 euros et chez un spécialiste 25 euros. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la sécurité sociale.

Que signifie « dépassements d'honoraires » ?

La sécurité Sociale fixe un tarif pour chaque type de soins, appelé Tarif de Convention (TC) ou Base de Remboursement (BR).
Il y a dépassement d’honoraire lorsque le médecin consulté vous demande PLUS que ce tarif.

Exemple :
La Base de Remboursement d’un spécialiste consulté dans le parcours de soins est de 28 euros.
Si votre spécialiste vous demande 50 euros, il est en dépassement d’honoraire.

Délai d'attente ou de carence

Le délai d'attente ou de carence est la période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements de votre mutuelle complémentaire santé ou de vos indemnités journalières. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie le plus souvent en fonction des actes couverts.

Tiers payant

Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par votre régime d'assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé.

Entente préalable

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'assurance maladie. C’est le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance. Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

Taux de remboursement sécurité sociale

Le taux de remboursement de la sécurité sociale est le taux sur lequel cet organisme se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.

Affection de longue durée

Une affection de longue durée exonérante dite ALD est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % par l'assurance maladie.

C’est la base de remboursement utilisée par la Sécurité Sociale pour chacun des actes ou chacune des prescriptions délivrées par les professionnels de santé.

Exemple : 20€ pour une consultation de médecin généraliste (Tarif de Convention au 1er octobre 2002).

Si votre état de santé ou votre situation le justifie (affection longue durée, invalidité...), vous pouvez être exonéré du Ticket Modérateur par la Sécurité Sociale, c'est-à-dire remboursé par elle à 100% du Tarif de Convention. Dans ce cas, seuls les frais dépassant le Tarif de Convention sont à votre charge. La décision d'exonération est prise sur avis du contrôle médical par la caisse d'assurance maladie et est notifiée à l'assuré.

Quand pouvez-vous résilier ?

Un assuré peut mettre fin à un contrat d'assurance, sans donner de raisons, à condition de le faire à une certaine date (au terme du contrat) et en respectant un préavis. Vous pouvez résilier dans les 30 jours calendrier après avoir signé le contrat. Vous pouvez aussi résilier 3 mois avant l'échéance de votre contrat (date anniversaire). Pour être sûr, comptez 4 mois. Ce délai est pris en compte à dater du jour de l'envoi de votre courrier recommandé.
Vous pouvez également quitter votre assureur en cas de modification de son tarif ou de ses conditions d'assurance.

Comment résilier ?

Toujours envoyer une lettre recommandée (avec "accusé de réception" c'est mieux). Pour plus de simplicité, utilisez notre modèle de lettre ci-dessus. Si votre véhicule est assuré auprès de plusieurs compagnies, vous devez envoyer un avis à chaque assureur.

A qui envoyer cet avis de résiliation?

Vous pouvez envoyer le courrier à votre courtier mais il est préférable de l'envoyer directement à la compagnie. Dans les 2 cas c'est toujours par lettre recommandée ou accusé de réception dûment signé si vous l'apportez sur place.