Ne pas confondre 100% du T.C. (Tarif de Convention) et frais intégralement remboursés (frais réels).

La mention 100% du T.C. indique un niveau de couverture garantie par la mutuelle dans lequel la quote part de la sécurité sociale est déjà comprise (sauf indication contraire).
Le pourcentage de l'intervention de la complémentaire santé est appelé ticket modérateur (TM). C'est la différence entre le remboursement du régime obligatoire et du tarif de référence (100% du T.C.). C'est le niveau de prise en charge minimum.
Tous dépassements du tarif de référence (100% du T.C.) restent à la charge de l'assuré. La mention "frais réels" signifie que les dépenses réellement engagées sont intégralement remboursées. C'est le niveau de prise en charge maximum.

- Comment résilier son contrat d'assurance complémentaire santé ?

Vous ne pouvez pas quitter un contrat mutuelle santé à tout moment sans raison valable.
En effet, la résiliation ne peut intervenir qu'à la date d'échéance principale par lettre recommandée avec accusé de réception en respectant un préavis de 1 à 3 mois.
Pour connaître la date de sortie possible, vous devez vous reporter aux conditions générales que l'on vous a remis lors de votre souscription.
Vous pouvez également motiver une résiliation en cas de changement de situation (changement de régime obligatoire, divorce, cessation d'activité professionnelle, changement de domicile...).
Démarches faciles Si vous le souhaitez, nous prenons en charge l'intégralité de vos démarches administratives de la mise en place de vos prestations (liaison automatique avec la sécurité sociale, tiers payant...) à la résiliation de votre contrat actuel (envoi et suivi du courrier en recommandé avec accusé de réception).

- Délais de carence, d'attente, de stage

Période pendant laquelle les niveaux de remboursements sont réduits.
Variable selon les rubriques concernées, elle s'applique le plus souvent aux adhérents ne pouvant justifier d'une couverture assurance santé antérieure et souhaitant souscrire des garanties mutuelles élevées.
A noter que l'offre d'AFR Consulting permet des niveaux de remboursements très élevés sans aucun délai d'attente :

- jusqu'au frais réels en hospitalisation (secteur conventionné) (1)
- jusqu'à 400 % du T.C. pour les consultations de spécialistes et généralistes (1)
- jusqu'à 450 % du T.C. pour le poste dentaire (prothèses et orthodentie pris en charge par la sécurité sociale) (1)
- forfait optique jusqu'à 400 € . (1)

(1) Valable selon la garantie souscrite.
- Echéance principale

Il s'agit de la date à partir de laquelle vous pouvez quitter votre contrat.
A ne pas confondre avec la date d'effet ou de souscription qui selon les compagnies d'assurances ou organismes mutualistes sont différentes.
A titre d'exemple, un titulaire d'un contrat assurance santé peut avoir souscrit le 1er avril alors que sa date d'échéance principale est le 1er janvier de chaque année.

- La Sécurité Sociale, la complémentaire santé, comment ça marche ?

Comprendre le système de remboursement de la sécurité sociale et des complémentaires santé.
Chaque remboursement de soins ou d'actes est calculé en fonction d'un tarif de référence appelé tarif de convention.
Celui-ci est le résultat d'accords (conventions) négociés entre la sécurité sociale et les syndicats des professionnels de santé.

Par exemple : le tarif de convention d'une prothèse dentaire acceptée, (SPR50) est de 107,50 €. La sécurité sociale ne rembourse qu'une partie qui varie selon la nature des soins. Ici, la prise en charge du régime obligatoire (sécurité sociale) est de 75,25 € soit 70 % du tarif de convention. Le coût moyen pour la pose d'une prothèse dentaire se situant entre 500 et 600 €, il reste une part importante (entre 425 et 525 €) à la charge de l'affilié.
La mission d'une assurance complémentaire santé est donc d'améliorer le niveau d'indemnisation de la sécurité sociale qui demeure insuffisant.
Les prestations proposées par l'ensemble des mutuelles santé sont exprimées en pourcentage du T.C. et comprennent déjà la part de la sécurité sociale.

- Qu'est ce qu'un plafond de remboursement ?

Une assurance santé comporte plusieurs catégories ou encore postes majeurs (hospitalisation, dentaire, honoraires médicaux,...) qui se structurent en sous rubriques.

Exemple :
- Le poste dentaire comprend ainsi - les soins - les prothèses dentaires et orthodontie acceptés par la sécurité sociale - les implants - les prothèses refusées.

Un ou plusieurs remboursements de ces sous rubriques peuvent par leur coût onéreux amener l'organisme de complémentaire santé à limiter ou encore à plafonner le montant de son indemnisation.

- Qu'est ce que le tiers payant ?

Pratique et efficace, ce service permet à l'assuré d'être dispensé de l'avance des frais sur les postes pharmacie, laboratoire, radiologie, hospitalisation, auxiliaires médicaux, soins externes... Il suffit de présenter la carte de tiers payant au professionnel de santé concerné afin que celui-ci soit remboursé directement par la mutuelle ou l'assureur santé.

- Quelle procédure suivre pour être remboursé ?

Les remboursements médicaux s'effectuent en adressant vos feuilles de soins à votre centre de Sécurité Sociale (Régime obligatoire).
A noter que grâce à votre carte vitale et si le professionnel de santé est équipé du terminal, vous n'avez plus à réaliser cet envoi.
Après avoir traité votre dossier et remboursé sa quote part, votre caisse d'assurance maladie transmet par liaison informatique (télétransmission) les informations à votre mutuelle afin que celle-ci vous indemnise à son tour.
Certaines caisses de Sécurité Sociale ne permettent pas la mise en place de cette connexion automatique. Dans ce cas, vous recevez les décomptes de votre régime obligatoire qu'il faut retourner par courrier à votre complémentaire santé.